病案管理及质量控制永远在路上

来源：宜宾县人民医院医务科时间：2016-08-04 17:11:54

病案作为具有法律效力的一种原始医疗文档，在医院管理、卫生统计、司法鉴定、医疗保险、等级医院评审等方面起着重要、不可替代的作用，特别是国家出台《医疗事故处理条例》《医疗机构病历管理规定》后，随着等级医院评审制度的不断完善，等级评审标准的制订出台，病案在医院管理中的法律责任和应用价值更加突出，法律效力越来越大。病案是医院医疗活动的载体，记录着患者在医院就医期间的医生诊断、治疗、护理、康复等全过程，贯穿于整个医疗工作始终。病案质量的好坏是保障医疗质量和医疗安全的重要工作，为处理医疗纠纷和医疗事故的法律依据，保护医护人员和患者的利益不受侵犯。

对医院的综合评价主要来自于病案不同阶段所显示的资料信息。出院病案首页的综合查询系统，根据首页的任意项目，进行单一条件查询住院患者的病案信息，如出院患者平均住院日，每住院人次费用（元），其中药费（元），单病种质量指标，特殊治疗病历是否尊重和维护患者的知情同意权、选择权；检查临床合理用药合格率以及抗生素合理应用率；在诊疗方面评判超声诊断符合率、大型X线机检查阳性率与临床确诊率的差异，以此评价医院的诊疗水平。

病历是医疗质量的文字表达，医务人员的医疗水平、业务人员素质及医院管理水平，可以通过病历质量直接反映，病历是临床医师临床思维能力、工作态度、专业水平的重要体现，医务人员可以通过病历质量提高医疗质量、把医院质量管理核心制度进一步落实的重要体现。

为进一步提高我院医生的病历书写质量，进而提高整体医疗水平，减少因此而发生的医疗纠纷，我院十分重视病历书写质量，每月进行一次病历质控检查，同时在院查房、科室主任夜查中进行病历质量的督查，医务科平时对病案记录的及时性、完整性、准确性、科学性等方面进行监控，随机不定期地抽查病案质量。

为此，医院在病案监控方面设立了四个等级，一级病案监控任务主要负责各临床科室个人病历的书写及自查整改等；二级病案监控负责出科前病历的质量工作，由科主任、主治医师、护士长等对病历质量存在的问题提出意见，对不合格病历责令责任人到病案室按要求进行修改；三级病案监控负责检查病案的书写质量与完整性，病案室具体负责出院病历的审核，合格病历归档上架，对不合格病历通知责任科室或相关医生，按要求进行整改；四级病案监控负责由医务科调取病案包括归档及运行病历，抽查病案质量，由病医院病案委员会根据2013四川省住院病历质量评审标准进行评审，然后由分管院长、医务科长、病案委员会副主任组成的病案质量管理领导小组负责复核，共同监控医院病案管理质量。医务科总结并将结果按月通报，科室及时整改。

2016年上半年共抽查1135份病历，其中归档病历943份、运行病历192份。通过严密的四级审核，严禁丙级病历发生，规范病历书写，贯穿着医疗十三项核心制度如知情告知制度、三级医师查房制度、输血制度、手术分级管理制度、手术安全核查制度、会诊制度等的落实是否到位以及合理检查、合理用药、合理医疗的本质问题。对差、较差的科室及个人进行了诫勉谈话和警示。

通过对病历的评审活动，使我院医生的病历书写质量意识、医疗质量、医疗安全进一步得到提高，对提高病历书写的整体水平起到了重要作用；为构建和谐的医患关系，更好地为患者服务打下坚实的基础。